СЭМД 224-құжат аспаптық зерттеудің нәтижесін - ультрадыбыстық, рентгенологиялық, компьютерлік немесе магниттік-резонанстық томографияны, функционалдық диагностиканы тіркейді.
Онда қандай зерттеу жүргізілгені және қандай жабдықта, қандай нысандар тексерілгені, не өлшенгені, қандай патологиялар анықталғаны және дәрігер қандай қорытындыға келгені сипатталған.
Трансторакальды эхокардиографияның екі сценарийі бөлек стандартталған. Қол қойылғаннан кейін құжат РЭМД-ға беріледі.
Құжатты қалай жасауға болады:
- Науқасты әдеттегі кездесуге жазыңыз.
Құжатты қалыптастыру үшін пациенттің профилінде деректерді көрсету қажет:
- Тегі, аты.
- Еден.
- Туған күні.
- SNILS.
- Науқас тұратын немесе Тіркелген Ресей Федерациясының субъектісі.
Түрі бар жаңа хаттама жасаңыз «Протокол инструментального исследования»және науқастың туған күнін толтырыңыз.
Өрісте «Вид протокола»қажетті опцияны таңдаңыз.
Маңызды! Қол жетімді және толтыруға міндетті блоктардың құрамы таңдалған хаттама түріне байланысты.
Хаттаманың түрін таңдағанда «Трансторакальная эхокардиография (стандартный)»блоктар міндетті болады:
- Зерттеу нысандары
- Өмірлік көрсеткіштер
- Протездер туралы мәліметтер
Блоктарда «Объекты исследования»және «Сведения о протезах»жүректің төрт клапаны туралы мәліметтерді көрсету қажет.
Маңызды! Егер пациентте ММС немесе ЕМС полисі болмаса, хаттаманы толтыру кезінде ақылы медициналық қызмет көрсету шартын таңдау қажет болады.
Әрі қарай, қажет болса, толтырыңыз:
- Медициналық карта.
- Медициналық көмек көрсету нысаны.
- Медициналық көмек түрі.
- Медициналық көмек көрсету шарттары.
- Өтініш түрі.
- Медициналық көмек көрсету орны.
- Зерттеу хаттамасының нөмірі.
«Обязательно для ЕГИСЗ»Құжатты беру үшін белгіленген өрістер толтырылуы керек.
Жіберген дәрігер
Егер жолдама болса, жіберілген дәрігер туралы мәліметтерді қосыңыз.
Жіберілген дәрігерді екі жолмен көрсетуге болады:
- анықтамалықтан таңдаңыз;
- деректерді қолмен енгізіңіз.
Егер жіберілген дәрігер сіздің медициналық ұйымыңызда жұмыс жасаса, таңдаңыз «Выбрать из справочника».
Жіберілген дәрігерді және оның лауазымын көрсетіңіз.
Егер дәрігер басқа медициналық ұйымда жұмыс жасаса, таңдаңыз «Ввести вручную».
Дәрігер туралы мәліметтерді толтырыңыз.
ЕГИСЗ-ға тапсыру үшін жіберілген дәрігердің тегін, атын, ұйымын және лауазымын көрсету қажет.
Қажет болса, оны да көрсетуге болады:
- Әкесінің аты.
- SNILS.
- Мекен-жайы.
- Ресей Федерациясының субъектісі.
- Пошта индексі.
- Телефон.
Блок «Направивший врач»міндетті емес.
Аурулар санаттары
Қажет болса, зерттеу жүргізілетін аурулардың бір немесе бірнеше санатын қосыңыз.
Әрбір қосылған жазбадан таңдаңыз«Категория заболевания (МКБ-10)»
Анықтамалық диагноз
Қажет болса, таңдаңыз «Направительный диагноз (МКБ-10)».
Сонымен қатар, сіз өрісті толтыра аласыз «Описание направительного диагноза».
Аспаптық зерттеулер
Жүргізілген зерттеу туралы мәліметтерді қосыңыз.
Кем дегенде бір аспаптық зерттеуді көрсету керек.
Толтырыңыз:
- Аспаптық зерттеу түрі.
- Зерттеудің басталу күні мен уақыты.
- Зерттеудің аяқталу күні мен уақыты - қажет болған жағдайда.
Егер зерттеу радиациялық жүктемемен байланысты болса, мынаны көрсетіңіз:
- Сәулелік жүктеме.
- Сәулелік жүктемені өлшеу бірлігі.
Маңызды! Сәулелік жүктеме мен оның өлшем бірлігін бірге толтыру қажет.
Сол блокта қажет болған жағдайда жабдық, шығын материалдары және зерттеу режимдері туралы мәліметтерді қосуға болады.
Жабдық туралы мәліметтер
Жабдықты қосып, көрсетіңіз:
- Жабдық түрі.
- Жабдықтың атауы.
Шығыс материалдары туралы мәліметтер
Егер зерттеу кезінде шығын материалдары пайдаланылса, оларды хаттамаға қосыңыз.
Көрсетіңіз:
- Шығын материалдарының саны.
- Шығыс материалының атауы.
Зерттеу режимдері
Қажет болса, бір немесе бірнеше зерттеу режимдерін қосыңыз.
Әр жазбадан таңдаңыз«Режим исследования».
Сондай-ақ, аспаптық зерттеу блогында сурет сапасын көрсетуге және сурет сапасына түсініктеме қалдыруға болады.
Зерттеу нысандары
Блокта «Объекты исследования»зерттелген анатомиялық аймақтарды көрсетіңіз.
Әр объект үшін таңдаңыз:
- Анатомиялық локализация.
- Бүйірлік-қажет болған жағдайда.
- Реттік нөмір-қажет болған жағдайда.
Егер объектіні зерттеу кезінде патология табылса, қосқышты қосыңыз «Выявлена патология».
Маңызды! Егер кем дегенде бір нысанда қосқыш қосулы «Выявлена патология»болса , блокты толтыру қажет «Сведения о патологиях».
Хаттаманың түрін таңдағанда «Трансторакальная эхокардиография (стандартный)»блок «Объекты исследования»міндетті болып табылады. Төрт нысанды қосу керек:
- Қолқа қақпақшасы.
- Митральды қақпақша.
- Трикуспидті клапан.
- Өкпе артериясының клапаны.
Әр клапанды бір рет көрсету керек.
Өмірлік көрсеткіштер
Қажет болса, зерттеу кезінде алынған өмірлік маңызды белгілерді қосыңыз.
Хаттаманың түрін таңдағанда, «Трансторакальная эхокардиография (стандартный)»бұл блок міндетті болып табылады.
Өлшеу күні мен уақытын көрсетіңіз.
Қажет болса, өлшемге түсініктеме қосыңыз.
Содан кейін бір немесе бірнеше көрсеткіштерді қосыңыз.
Әр көрсеткіш үшін «Витальный показатель»мәнді көрсету әдісін таңдаңыз:
- Өлшем бірлігі бар сандық.
- Мәтін.
- Иә / жоқ.
Сандық мән үшін көрсетіңіз:
- Мағынасы.
- Өлшем бірлігі.
Қажет болса, бүйірлік және реттік нөмірді де толтыруға болады.
Индикаторға сілтеме аралығын қосуға болады.
Анықтамалық интервалдың сипаттамасын көрсетіңіз.
Қажет болса, қосымша толтырыңыз:
- Норманың төменгі шегі.
- Норманың жоғарғы шегі.
- Аралық өлшем бірлігі.
Маңызды! Егер сіз анықтамалық интервалдың сандық шекараларын көрсетсеңіз, төменгі шекара, Жоғарғы шекара және өлшем бірлігі бірге толтырылуы керек.
Патологиялар туралы мәліметтер
Егер зерттеу кезінде патология анықталса, оны блокқа қосыңыз «Сведения о патологиях».
Патологияны екі жолмен көрсетуге болады:
- анықтамалықтан таңдаңыз;
- өз сөзіңізбен сипаттаңыз.
Опцияны таңдаған кезде «Выбрать из справочника»өрісті толтырыңыз «Выявленная патология».
Егер анықтамалықта тиісті мән болмаса, «Описать своими словами»патологияның сипаттамасын таңдап, толтырыңыз.
Сонымен қатар, сіз көрсете аласыз:
- Түсініктеме.
- Бүйірлік.
- Реттік нөмірі.
Қажет болса, патологияның сипаттамаларын қосыңыз.
Әр жазба үшін таңдау керек:
- Патологияның сипаттамасы.
- Сипаттаманың мәні.
Маңызды! Егер сіз патологияның сипаттамасын қоссаңыз, оның мағынасын да көрсетуіңіз керек.
Зерттеу нәтижесі
Жүргізілген зерттеу нәтижелерін толтырыңыз.
Өрісте «Описание проведённого исследования»жүргізілген зерттеуді және алынған нәтижелерді сипаттаңыз.
Содан кейін өрісті толтырыңыз «Заключение».
Екі өріс те құжатты EGISZ-ке беру үшін міндетті болып табылады.
Қажет болса, өрісті толтырыңыз «Рекомендации».
Протездер туралы мәліметтер
Хаттаманың түрін таңдағанда, «Трансторакальная эхокардиография (стандартный)»толтыруға міндетті қосымша блок пайда болады «Сведения о протезах».
Жүректің төрт клапаны туралы ақпарат қосу керек:
- Қолқа.
- Митральды.
- Трикуспидті.
- Өкпе артериясының клапаны.
Әр клапан үшін таңдаңыз «Анатомическая локализация протеза».
Егер протез орнатылмаған болса, қосқышты «Протез установлен»өшіріңіз.
Егер протез орнатылған болса, қосқышты қосыңыз.
Құрылғыны екі жолмен көрсетуге болады:
- анықтамалықтан таңдаңыз;
- өз сөзіңізбен сипаттаңыз.
Анықтамалықты таңдағанда көрсетіңіз «Тип использованного устройства, имплантата».
Тегін сипаттаманы таңдағанда толтырыңыз «Описание устройства».
Маңызды! Клапандағы протез орнатылмаған болса да, бұл клапанға жазба қосу керек. Стандартты трансторакальды эхокардиография үшін барлық төрт клапан көрсетілуі керек.
Маңызды! Егер қосқыш «Протез установлен»қосулы болса, құрылғының түрін көрсету керек немесе оны өз сөзіңізбен сипаттау керек.
Көрсетілген медициналық қызметтер
Қажет болса, науқасқа көрсетілген медициналық қызметтерді қосыңыз.
Әр қызмет үшін көрсетіңіз:
- Көрсетілген қызмет.
- Қызмет көрсету күні мен уақыты.
Блок міндетті емес, бірақ қосылған жазбаның ішінде қызмет және оны көрсету күні ЕГИСЗ-ге беру үшін міндетті болып табылады.
Клиникалық шкалалар мен сауалнамалар
Егер зерттеу кезінде клиникалық шкала немесе сауалнама қолданылса, оларды тиісті блокқа қосыңыз.
Таңдаңыз«Клиническая шкала или опросник».
Қажет болса, көрсетіңіз:
- Шкаланы есептеу күні мен уақыты.
- Есептеу нәтижесі.
- Нәтиженің өлшем бірлігі.
- Нәтижені түсіндіру.
Маңызды! Шкаланы есептеу нәтижесі мен өлшем бірлігін бірге толтыру қажет.
Егер шкала бойынша бағалауды басқа медициналық маман жүргізсе, оны блокқа қосыңыз «Медработник, проводивший оценку по шкале».
Көрсетіңіз:
- Бағалауды жүргізген медицина қызметкері.
- Оның лауазымы.
- Телефон-қажет болған жағдайда.
Сондай-ақ, жеке масштаб параметрлерін қосуға болады.
Әр опция үшін оның мәнін таңдап, күні мен уақытын көрсетіңіз.
Баспа формасы
Хаттаманың баспа нысанын құжатпен жұмыс істеудің кез келген кезеңінде қалыптастыруға болады.
Оған кіруге болады:
- Медициналық ұйым туралы мәліметтер.
- Науқастың деректері.
- Хаттаманың нөмірі мен күні.
- Жүргізілген зерттеу туралы мәліметтер.
- Анықтамалық диагноз.
- Жабдық туралы мәліметтер.
- Зерттеу объектілері туралы мәліметтер.
- Өмірлік көрсеткіштер.
- Анықталған патологиялар.
- Клиникалық шкала нәтижелері.
- Көрсетілген медициналық қызметтер.
- Зерттеу сипаттамасы.
- Қорытынды.
- Ұсыныстар.
- Құжатқа қол қойған медицина қызметкерлері туралы мәліметтер.
Толтырылмаған бөлімдер баспа түрінде көрсетілмейді.
Құжатқа қол қою
Хаттама толтырылған кезде құжатқа қол қойыңыз.
Қол қою кезінде жүйе міндетті өрістерді тексереді.
Толтыруға назар аударыңыз:
- Хаттама түрі.
- Медициналық көмек көрсету шарттары.
- Медициналық көмек көрсету орындары.
- Аспаптық зерттеудің түрлері.
- Зерттеудің басталу күні мен уақыты.
- Жүргізілген зерттеудің сипаттамасы.
- Қорытындылар.
Сондай-ақ, пациенттің профиліндегі қажетті деректерді тексеріңіз.
Стандартты трансторакальды эхокардиография үшін міндетті блоктар қосымша толтырылуы керек «Объекты исследования»«Витальные показатели»және «Сведения о протезах».
Сәтті қол қойылғаннан кейін құжат РЭМД-ға беріледі.
Жиі қойылатын сұрақтар
Барлық Протокол блоктарын толтыру керек пе?
Жоқ. Қосымша блоктардың көпшілігі жүргізілген зерттеуге байланысты толтырылады. ЕГИСЗ үшін міндетті өрістер тікелей нысанда белгіленеді.
Ерекшелік-хаттаманың жекелеген түрлері. Мысалы, таңдау кезінде «Трансторакальная эхокардиография (стандартный)»қосымша блоктар міндетті болып «Объекты исследования»табылады «Витальные показатели»және «Сведения о протезах».
Неліктен хаттамаға қол қою мүмкін емес?
Белгіленген өрістерді , «Обязательно для ЕГИСЗ»пациенттің деректерін және қосылған блоктардың ішіндегі міндетті өрістерді тексеріңіз.
Мысалы, егер сәулелік жүктеме Өлшем бірлігінсіз көрсетілсе, мәні жоқ патологияның сипаттамасы қосылса немесе объектіде патологияның болуы байқалса, бірақ блок толтырылмаса, құжатқа қол қою мүмкін болмайды«Сведения о патологиях».
Егер пациентте ММС немесе ЕМС саясаты болмаса ше?
Ақылы медициналық қызмет көрсету шартын таңдаңыз.
Егер протез орнатылса ше?
Блокта «Сведения о протезах»қосқышты қосып, каталогтан «Протез установлен»құрылғы түрін таңдаңыз немесе құрылғыны өз сөзіңізбен сипаттаңыз.
Неліктен кейбір толтырылған өрістер баспа түрінде жоқ?
ЕГИСЗ-ға берілетін барлық мәліметтер баспа түрінде шығарылмайды. Мысалы, медициналық көмек көрсету жағдайы туралы мәліметтердің бір бөлігі СЭМД қалыптастыру кезінде пайдаланылады, бірақ бланкіде көрсетілмейді.