СЭМД 224 - документ фиксирует результат инструментального исследования - ультразвукового, рентгенологического, компьютерной или магнитно-резонансной томографии, функциональной диагностики.
В нём описывается, какое исследование выполнено и на каком оборудовании, какие объекты осмотрены, что измерено, какие патологии выявлены и к какому заключению пришёл врач.
Отдельно стандартизованы два сценария трансторакальной эхокардиографии. После подписания документ передаётся в РЭМД.
Как создать документ:
- Запишите пациента на обычный приём.
Для формирования документа необходимо указать в профиле пациента данные:
- Фамилия, имя.
- Пол.
- Дата рождения.
- СНИЛС.
- Субъект РФ, в котором проживает или зарегистрирован пациент.
Создайте новый протокол с типом «Протокол инструментального исследования» и заполнить дату рождения пациента.
В поле «Вид протокола» выберите необходимый вариант.
Важно! От выбранного вида протокола зависит состав доступных и обязательных для заполнения блоков.
При выборе вида протокола «Трансторакальная эхокардиография (стандартный)» становятся обязательными блоки:
- Объекты исследования
- Витальные показатели
- Сведения о протезах
В блоках «Объекты исследования» и «Сведения о протезах» необходимо указать сведения по четырём клапанам сердца.
Важно! Если у пациента нет полиса ОМС или ДМС, при заполнении протокола потребуется выбрать договор на оказание платных медицинских услуг.
Далее при необходимости заполните:
- Медицинскую карту.
- Форму оказания медицинской помощи.
- Вид медицинской помощи.
- Условия оказания медицинской помощи.
- Вид обращения.
- Место оказания медицинской помощи.
- Номер протокола исследования.
Поля с пометкой «Обязательно для ЕГИСЗ» необходимо заполнить для передачи документа.
Направивший врач
При наличии направления добавьте сведения о направившем враче.
Направившего врача можно указать двумя способами:
- выбрать из справочника;
- ввести данные вручную.
Если направивший врач работает в вашей медицинской организации, выберите «Выбрать из справочника».
Укажите направившего врача и его должность.
Если врач работает в другой медицинской организации, выберите «Ввести вручную».
Заполните сведения о враче.
Для передачи в ЕГИСЗ необходимо указать фамилию, имя, организацию и должность направившего врача.
При необходимости также можно указать:
- Отчество.
- СНИЛС.
- Адрес.
- Субъект РФ.
- Почтовый индекс.
- Телефон.
Блок «Направивший врач» является необязательным.
Категории заболеваний
При необходимости добавьте одну или несколько категорий заболеваний, по поводу которых проводится исследование.
В каждой добавленной записи выберите «Категория заболевания (МКБ-10)»
Направительный диагноз
При необходимости выберите «Направительный диагноз (МКБ-10)».
Дополнительно можно заполнить поле «Описание направительного диагноза».
Инструментальные исследования
Добавьте сведения о выполненном исследовании.
Необходимо указать как минимум одно инструментальное исследование.
Заполните:
- Вид инструментального исследования.
- Дату и время начала исследования.
- Дату и время окончания исследования - при необходимости.
Если исследование связано с лучевой нагрузкой, укажите:
- Лучевую нагрузку.
- Единицу измерения лучевой нагрузки.
Важно! Лучевую нагрузку и единицу её измерения необходимо заполнять вместе.
В этом же блоке при необходимости можно добавить сведения об оборудовании, расходных материалах и режимах исследования.
Сведения об оборудовании
Добавьте оборудование и укажите:
- Тип оборудования.
- Наименование оборудования.
Сведения о расходных материалах
Если при проведении исследования использовались расходные материалы, добавьте их в протокол.
Укажите:
- Количество расходных материалов.
- Наименование расходного материала.
Режимы исследования
При необходимости добавьте один или несколько режимов исследования.
В каждой записи выберите «Режим исследования».
Также в блоке инструментального исследования можно указать качество изображения и оставить комментарий к качеству изображения.
Объекты исследования
В блоке «Объекты исследования» укажите анатомические области, которые исследовались.
Для каждого объекта выберите:
- Анатомическую локализацию.
- Латеральность - при необходимости.
- Порядковый номер - при необходимости.
Если при исследовании объекта обнаружена патология, включите переключатель «Выявлена патология».
Важно! Если хотя бы у одного объекта включён переключатель «Выявлена патология», необходимо заполнить блок «Сведения о патологиях».
При выборе вида протокола «Трансторакальная эхокардиография (стандартный)» блок «Объекты исследования» является обязательным. Необходимо добавить четыре объекта:
- Аортальный клапан.
- Митральный клапан.
- Трикуспидальный клапан.
- Клапан лёгочной артерии.
Каждый клапан необходимо указать один раз.
Витальные показатели
При необходимости добавьте витальные показатели, полученные во время исследования.
При выборе вида протокола «Трансторакальная эхокардиография (стандартный)» этот блок является обязательным.
Укажите дату и время измерения.
При необходимости добавьте комментарий к измерению.
Затем добавьте один или несколько показателей.
Для каждого показателя выберите «Витальный показатель» и способ указания значения:
- Числовое с единицей измерения.
- Текст.
- Да/нет.
Для числового значения укажите:
- Значение.
- Единицу измерения.
При необходимости можно также заполнить латеральность и порядковый номер.
К показателю можно добавить референтный интервал.
Укажите описание референтного интервала.
При необходимости дополнительно заполните:
- Нижнюю границу нормы.
- Верхнюю границу нормы.
- Единицу измерения интервала.
Важно! Если указываете числовые границы референтного интервала, нижнюю границу, верхнюю границу и единицу измерения необходимо заполнить вместе.
Сведения о патологиях
Если во время исследования выявлена патология, добавьте её в блоке «Сведения о патологиях».
Патологию можно указать двумя способами:
- выбрать из справочника;
- описать своими словами.
При выборе варианта «Выбрать из справочника» заполните поле «Выявленная патология».
Если подходящего значения в справочнике нет, выберите «Описать своими словами» и заполните описание патологии.
Дополнительно можно указать:
- Комментарий.
- Латеральность.
- Порядковый номер.
При необходимости добавьте характеристики патологии.
Для каждой записи необходимо выбрать:
- Характеристику патологии.
- Значение характеристики.
Важно! Если добавили характеристику патологии, необходимо также указать её значение.
Результат исследования
Заполните результаты проведённого исследования.
В поле «Описание проведённого исследования» опишите выполненное исследование и полученные результаты.
Затем заполните поле «Заключение».
Оба поля являются обязательными для передачи документа в ЕГИСЗ.
При необходимости заполните поле «Рекомендации».
Сведения о протезах
При выборе вида протокола «Трансторакальная эхокардиография (стандартный)» появляется дополнительный обязательный для заполнения блок «Сведения о протезах».
Необходимо добавить сведения по четырём клапанам сердца:
- Аортальному.
- Митральному.
- Трикуспидальному.
- Клапану лёгочной артерии.
Для каждого клапана выберите «Анатомическая локализация протеза».
Если протез не установлен, оставьте переключатель «Протез установлен» выключенным.
Если протез установлен, включите переключатель.
Устройство можно указать двумя способами:
- выбрать из справочника;
- описать своими словами.
При выборе справочника укажите «Тип использованного устройства, имплантата».
При выборе свободного описания заполните «Описание устройства».
Важно! Даже если протез на клапане не установлен, запись для этого клапана необходимо добавить. Для стандартной трансторакальной эхокардиографии должны быть указаны все четыре клапана.
Важно! Если переключатель «Протез установлен» включён, необходимо указать тип устройства или описать его своими словами.
Оказанные медицинские услуги
При необходимости добавьте медицинские услуги, оказанные пациенту.
Для каждой услуги укажите:
- Оказанную услугу.
- Дату и время оказания услуги.
Блок является необязательным, но внутри добавленной записи услуга и дата её оказания обязательны для передачи в ЕГИСЗ.
Клинические шкалы и опросники
Если при проведении исследования использовалась клиническая шкала или опросник, добавьте их в соответствующем блоке.
Выберите «Клиническая шкала или опросник».
При необходимости укажите:
- Дату и время расчёта шкалы.
- Результат расчёта.
- Единицу измерения результата.
- Интерпретацию результата.
Важно! Результат расчёта шкалы и единицу измерения необходимо заполнять вместе.
Если оценку по шкале проводил другой медицинский работник, добавьте его в блоке «Медработник, проводивший оценку по шкале».
Укажите:
- Медработника, проводившего оценку.
- Его должность.
- Телефон - при необходимости.
Также можно добавить отдельные параметры шкалы.
Для каждого параметра выберите его значение и укажите дату и время.
Печатная форма
Печатную форму протокола можно сформировать на любом этапе работы с документом.
В неё могут попадать:
- Сведения о медицинской организации.
- Данные пациента.
- Номер и дата протокола.
- Сведения о проведённом исследовании.
- Направительный диагноз.
- Сведения об оборудовании.
- Сведения об объектах исследования.
- Витальные показатели.
- Выявленные патологии.
- Результаты клинических шкал.
- Оказанные медицинские услуги.
- Описание исследования.
- Заключение.
- Рекомендации.
- Сведения о подписавших документ медицинских работниках.
Разделы, которые не были заполнены, в печатной форме не отображаются.
Подписание документа
Когда протокол заполнен, подпишите документ.
Во время подписания система проверит обязательные поля.
Обратите внимание на заполнение:
- Вида протокола.
- Условий оказания медицинской помощи.
- Места оказания медицинской помощи.
- Вида инструментального исследования.
- Даты и времени начала исследования.
- Описания проведённого исследования.
- Заключения.
Также проверьте необходимые данные пациента в его профиле.
Для стандартной трансторакальной эхокардиографии дополнительно должны быть заполнены обязательные блоки «Объекты исследования», «Витальные показатели» и «Сведения о протезах».
После успешного подписания документ передаётся в РЭМД.
Часто задаваемые вопросы
Нужно ли заполнять все блоки протокола?
Нет. Большинство дополнительных блоков заполняются в зависимости от проведённого исследования. Обязательные для ЕГИСЗ поля отмечены непосредственно в форме.
Исключение - отдельные виды протокола. Например, при выборе «Трансторакальная эхокардиография (стандартный)» обязательными становятся дополнительные блоки «Объекты исследования», «Витальные показатели» и «Сведения о протезах».
Почему не получается подписать протокол?
Проверьте поля с отметкой «Обязательно для ЕГИСЗ», данные пациента и обязательные поля внутри добавленных блоков.
Например, документ не получится подписать, если указана лучевая нагрузка без единицы измерения, добавлена характеристика патологии без значения или отмечено наличие патологии у объекта, но блок «Сведения о патологиях» не заполнен.
Что делать, если у пациента нет полиса ОМС или ДМС?
Выберите договор на оказание платных медицинских услуг.
Что делать, если протез установлен?
В блоке «Сведения о протезах» включите переключатель «Протез установлен» и выберите тип устройства из справочника либо опишите устройство своими словами.
Почему некоторые заполненные поля отсутствуют в печатной форме?
Не все сведения, которые передаются в ЕГИСЗ, выводятся в печатной форме. Например, часть сведений о случае оказания медицинской помощи используется при формировании СЭМД, но не отображается в бланке.