Samd 224 - hujjat instrumental tekshiruv natijasini qayd etadi-ultratovush, rentgen, kompyuter yoki magnit-rezonans tomografiya, funktsional diagnostika.
Unda qanday tadqiqotlar o'tkazilganligi va qaysi uskunalarda, qaysi ob'ektlar tekshirilganligi, nima o'lchanganligi, qanday patologiyalar aniqlanganligi va shifokor qanday xulosaga kelganligi tasvirlangan.
Transtorasik ekokardiyografiyaning ikkita stsenariysi alohida standartlashtirilgan. Imzolangandan so'ng, hujjat RAMDGA yuboriladi.
Hujjatni qanday yaratish kerak:
- Bemorni muntazam uchrashuvga yozing.
Hujjatni shakllantirish uchun bemorning profilida ma'lumotlarni ko'rsatish kerak:
- Familiyasi, ismi.
- Qavat.
- Tug'ilgan sana.
- SNILS.
- Bemor yashaydigan yoki ro'yxatdan o'tgan Rossiya Federatsiyasining sub'ekti.
Turi bilan yangi protokol yarating «Протокол инструментального исследования»va bemorning tug'ilgan kunini to'ldiring.
Maydonda «Вид протокола»kerakli variantni tanlang.
Muhim! To'ldirish uchun mavjud va majburiy bloklarning tarkibi tanlangan protokol turiga bog'liq.
Protokol turini tanlashda «Трансторакальная эхокардиография (стандартный)»bloklar majburiy bo'lib qoladi:
- Tadqiqot ob'ektlari
- Hayotiy ko'rsatkichlar
- Protezlar haqida ma'lumot
Bloklarda to'rtta «Объекты исследования»«Сведения о протезах»yurak klapanlari haqida ma'lumot ko'rsatilishi kerak.
Muhim! Agar bemorda majburiy tibbiy sug'urta yoki VHI siyosati bo'lmasa, protokolni to'ldirishda siz pullik tibbiy xizmatlarni ko'rsatish uchun shartnomani tanlashingiz kerak bo'ladi.
Keyin, agar kerak bo'lsa, to'ldiring:
- Tibbiy yozuv.
- Tibbiy yordam ko'rsatish shakli.
- Tibbiy yordam turi.
- Tibbiy yordam ko'rsatish shartlari.
- Murojaat turi.
- Tibbiy yordam ko'rsatiladigan joy.
- Tadqiqot protokoli raqami.
«Обязательно для ЕГИСЗ»Hujjatni topshirish uchun belgilangan maydonlar to'ldirilishi kerak.
Yo'naltirilgan shifokor
Agar sizda yo'llanma bo'lsa, yo'naltiruvchi shifokor haqida ma'lumot qo'shing.
Yo'naltiruvchi shifokorni ikki yo'l bilan ko'rsatish mumkin:
- katalogdan tanlang;
- ma'lumotlarni qo'lda kiriting.
Agar yo'naltiruvchi shifokor sizning tibbiy tashkilotingizda ishlayotgan bo'lsa, tanlang «Выбрать из справочника».
Yuborilgan shifokorni va uning lavozimini ko'rsating.
Agar shifokor boshqa tibbiy tashkilotda ishlayotgan bo'lsa, tanlang «Ввести вручную».
Shifokor tafsilotlarini to'ldiring.
EGISZGA topshirish uchun siz yuborilgan shifokorning familiyasi, ismi, tashkiloti va lavozimini ko'rsatishingiz kerak.
Agar kerak bo'lsa, siz quyidagilarni ham ko'rsatishingiz mumkin:
- Otasining ismi.
- SNILS.
- Manzil.
- Rossiya Federatsiyasining sub'ekti.
- Pochta indeksi.
- Telefon.
Blok «Направивший врач»ixtiyoriy.
Kasalliklar toifalari
Agar kerak bo'lsa, tadqiqot olib boriladigan kasalliklarning bir yoki bir nechta toifalarini qo'shing.
Har bir qo'shilgan yozuvda tanlang«Категория заболевания (МКБ-10)»
Yo'naltiruvchi tashxis
Agar kerak bo'lsa, tanlang «Направительный диагноз (МКБ-10)».
Bundan tashqari, siz maydonni to'ldirishingiz mumkin «Описание направительного диагноза».
Instrumental tadqiqotlar
Bajarilgan tadqiqot haqida ma'lumot qo'shing.
Kamida bitta instrumental tadqiqotni ko'rsatish kerak.
To'ldiring:
- Instrumental tadqiqot turi.
- Tadqiqot boshlangan sana va vaqt.
- Agar kerak bo'lsa, tadqiqotning tugash sanasi va vaqti.
Agar tadqiqot radiatsiya yuki bilan bog'liq bo'lsa, quyidagilarni ko'rsating:
- Radiatsiya yuki.
- Radiatsiya yukini o'lchash birligi.
Muhim! Radiatsiya yuki va uning o'lchov birligi birgalikda to'ldirilishi kerak.
Agar kerak bo'lsa, xuddi shu blokda siz uskunalar, materiallar va tadqiqot rejimlari haqida ma'lumot qo'shishingiz mumkin.
Uskunalar haqida ma'lumot
Uskunani qo'shing va belgilang:
- Uskunalar turi.
- Uskunaning nomi.
Materiallar haqida ma'lumot
Agar tadqiqot davomida sarf materiallari ishlatilgan bo'lsa, ularni protokolga qo'shing.
Belgilang:
- Sarf materiallari miqdori.
- Iste'mol materialining nomi.
Tadqiqot usullari
Agar kerak bo'lsa, bir yoki bir nechta tadqiqot rejimlarini qo'shing.
Har bir yozuvda tanlang «Режим исследования».
Shuningdek, instrumental tadqiqot blokida siz tasvir sifatini belgilashingiz va tasvir sifatiga sharh qoldirishingiz mumkin.
Tadqiqot ob'ektlari
Blokda «Объекты исследования»o'rganilgan anatomik joylarni ko'rsating.
Har bir ob'ekt uchun tanlang:
- Anatomik lokalizatsiya.
- Agar kerak bo'lsa, laterallik.
- Agar kerak bo'lsa, seriya raqami.
Agar ob'ektni tekshirishda patologiya aniqlansa, kalitni yoqing «Выявлена патология».
Muhim! Agar kamida bitta ob'ektda kalit yoqilgan «Выявлена патология»bo'lsa, siz blokni to'ldirishingiz kerak «Сведения о патологиях».
Protokol turini tanlashda «Трансторакальная эхокардиография (стандартный)»blok «Объекты исследования»majburiydir. To'rtta ob'ektni qo'shish kerak:
- Aorta qopqog'i.
- Mitral qopqoq.
- Trikuspid qopqog'i.
- O'pka arteriyasi qopqog'i.
Har bir valf bir marta ko'rsatilishi kerak.
Hayotiy ko'rsatkichlar
Agar kerak bo'lsa, tadqiqot davomida olingan hayotiy ko'rsatkichlarni qo'shing.
Protokol turini tanlashda «Трансторакальная эхокардиография (стандартный)»ushbu blok majburiydir.
O'lchov sanasi va vaqtini ko'rsating.
Agar kerak bo'lsa, o'lchovga sharh qo'shing.
Keyin bir yoki bir nechta ko'rsatkichlarni qo'shing.
Har bir ko'rsatkich uchun «Витальный показатель»qiymatni belgilash usulini tanlang:
- Birlik bilan raqam.
- Matn.
- Ha / yo'q.
Raqamli qiymat uchun quyidagilarni ko'rsating:
- Ma'nosi.
- O'lchov birligi.
Agar kerak bo'lsa, laterallik va tartib raqamini ham to'ldirishingiz mumkin.
Indikatorga mos yozuvlar oralig'i qo'shilishi mumkin.
Malumot oralig'ining tavsifini ko'rsating.
Agar kerak bo'lsa, qo'shimcha ravishda to'ldiring:
- Normaning pastki chegarasi.
- Normaning yuqori chegarasi.
- Intervalni o'lchash birligi.
Muhim! Agar siz mos yozuvlar oralig'ining raqamli chegaralarini belgilasangiz, pastki chegara, yuqori chegara va o'lchov birligi birgalikda to'ldirilishi kerak.
Patologiyalar haqida ma'lumot
Agar tadqiqot davomida patologiya aniqlansa, uni blokga qo'shing «Сведения о патологиях».
Patologiyani ikki yo'l bilan ko'rsatish mumkin:
- katalogdan tanlang;
- o'z so'zlaringiz bilan tasvirlab bering.
Variantni tanlashda «Выбрать из справочника»maydonni to'ldiring «Выявленная патология».
Agar ma'lumotnomada mos qiymat bo'lmasa, «Описать своими словами»patologiya tavsifini tanlang va to'ldiring.
Bundan tashqari, siz quyidagilarni ko'rsatishingiz mumkin:
- Sharh.
- Laterallik.
- Seriya raqami.
Agar kerak bo'lsa, patologiyaning xususiyatlarini qo'shing.
Har bir yozuv uchun siz quyidagilarni tanlashingiz kerak:
- Patologiyaning xususiyatlari.
- Xarakteristikaning qiymati.
Muhim! Agar siz patologiyaning tavsifini qo'shgan bo'lsangiz, uning qiymatini ham ko'rsatishingiz kerak.
Tadqiqot natijasi
Tadqiqot natijalarini to'ldiring.
Maydonda «Описание проведённого исследования»bajarilgan tadqiqot va olingan natijalarni tasvirlab bering.
Keyin maydonni to'ldiring «Заключение».
Hujjatni EGISZ-ga o'tkazish uchun ikkala maydon ham majburiydir.
Agar kerak bo'lsa, maydonni to'ldiring «Рекомендации».
Protezlar haqida ma'lumot
Protokol turini tanlashda «Трансторакальная эхокардиография (стандартный)»to'ldirish uchun qo'shimcha majburiy blok paydo bo'ladi «Сведения о протезах».
Yurakning to'rtta klapaniga ma'lumot qo'shish kerak:
- Aorta.
- Mitralga.
- Trikuspid.
- O'pka arteriyasi klapaniga.
Har bir valf uchun tanlang «Анатомическая локализация протеза».
Agar protez o'rnatilmagan bo'lsa, kalitni «Протез установлен»o'chirib qo'ying.
Agar protez o'rnatilgan bo'lsa, kalitni yoqing.
Qurilmani ikki usulda ko'rsatish mumkin:
- katalogdan tanlang;
- o'z so'zlaringiz bilan tasvirlab bering.
Katalogni tanlashda ko'rsating «Тип использованного устройства, имплантата».
Bepul tavsifni tanlashda to'ldiring «Описание устройства».
Muhim! Agar protez valfga o'rnatilmagan bo'lsa ham, ushbu valf uchun yozuv qo'shilishi kerak. Standart transtorasik ekokardiyografiya uchun barcha to'rtta qopqoq ko'rsatilishi kerak.
Muhim! Agar kalit «Протез установлен»yoqilgan bo'lsa, siz qurilma turini ko'rsatishingiz yoki uni o'z so'zlaringiz bilan tasvirlashingiz kerak.
Ko'rsatilgan tibbiy xizmatlar
Agar kerak bo'lsa, bemorga ko'rsatiladigan tibbiy xizmatlarni qo'shing.
Har bir xizmat uchun quyidagilarni ko'rsating:
- Ko'rsatilgan xizmat.
- Xizmat ko'rsatish sanasi va vaqti.
Blok ixtiyoriy, ammo qo'shilgan yozuv ichida xizmat va uni taqdim etish sanasi EGISZ-ga o'tkazish uchun majburiydir.
Klinik tarozilar va anketalar
Agar tadqiqot davomida klinik o'lchov yoki so'rovnoma ishlatilgan bo'lsa, ularni tegishli blokga qo'shing.
Tanlang «Клиническая шкала или опросник».
Agar kerak bo'lsa, quyidagilarni ko'rsating:
- O'lchovni hisoblash sanasi va vaqti.
- Hisoblash natijasi.
- Natijani o'lchash birligi.
- Natijani talqin qilish.
Muhim! O'lchovni hisoblash natijasi va o'lchov birligi birgalikda to'ldirilishi kerak.
Agar shkala bo'yicha baholash boshqa sog'liqni saqlash mutaxassisi tomonidan amalga oshirilgan bo'lsa, uni blokga qo'shing «Медработник, проводивший оценку по шкале».
Belgilang:
- Baholashni amalga oshirgan tibbiyot xodimi.
- Uning lavozimi.
- Agar kerak bo'lsa, telefon.
Bundan tashqari, individual o'lchov parametrlarini qo'shishingiz mumkin.
Har bir parametr uchun uning qiymatini tanlang va sana va vaqtni belgilang.
Bosma shakl
Protokolning bosma shakli hujjat bilan ishlashning har qanday bosqichida shakllantirilishi mumkin.
Unga tushishi mumkin:
- Tibbiy tashkilot haqida ma'lumot.
- Bemor ma'lumotlari.
- Protokol raqami va sanasi.
- Tadqiqot haqida ma'lumot.
- Yo'naltiruvchi tashxis.
- Uskunalar haqida ma'lumot.
- Tadqiqot ob'ektlari haqida ma'lumot.
- Hayotiy ko'rsatkichlar.
- Aniqlangan patologiyalar.
- Klinik o'lchov natijalari.
- Ko'rsatilgan tibbiy xizmatlar.
- Tadqiqot tavsifi.
- Xulosa.
- Tavsiyalar.
- Hujjatni imzolagan tibbiyot xodimlari to'g'risidagi ma'lumotlar.
To'ldirilmagan bo'limlar bosma shaklda ko'rinmaydi.
Hujjatni imzolash
Protokol to'ldirilgandan so'ng, hujjatni imzolang.
Imzolash paytida tizim majburiy maydonlarni tekshiradi.
To'ldirishga e'tibor bering:
- Protokol turi.
- Tibbiy yordam ko'rsatish shartlari.
- Tibbiy yordam ko'rsatiladigan joylar.
- Instrumental tadqiqotlar turi.
- Tadqiqot boshlangan sana va vaqt.
- Tadqiqotning tavsiflari.
- Xulosalar.
Shuningdek, bemorning profilidagi kerakli ma'lumotlarni tekshiring.
Standart transtorasik ekokardiyografiya uchun majburiy bloklar qo'shimcha ravishda to'ldirilishi kerak «Объекты исследования»«Витальные показатели»va «Сведения о протезах».
Muvaffaqiyatli imzolangandan so'ng, hujjat RAMDGA yuboriladi.
Tez-tez so'raladigan savollar
Barcha protokol bloklarini to'ldirishim kerakmi?
Yo'q. Ko'pgina qo'shimcha bloklar o'tkazilgan tadqiqotga qarab to'ldiriladi. EGISZ uchun majburiy maydonlar to'g'ridan-to'g'ri shaklda belgilanadi.
Istisno-protokolning ayrim turlari. Masalan, tanlashda «Трансторакальная эхокардиография (стандартный)»qo'shimcha bloklar majburiy bo'lib «Объекты исследования»«Витальные показатели»qoladi va «Сведения о протезах».
Nima uchun protokolni imzolash mumkin emas?
Belgilangan maydonlarni «Обязательно для ЕГИСЗ», bemor ma'lumotlarini va qo'shilgan bloklar ichidagi majburiy maydonlarni tekshiring.
Masalan, agar o'lchov birligisiz nurlanish yuki ko'rsatilgan bo'lsa, qiymatsiz patologiyaning xarakteristikasi qo'shilgan bo'lsa yoki ob'ektda patologiya mavjudligi qayd etilgan bo'lsa, lekin blok to'ldirilmagan bo'lsa, hujjat imzolanmaydi«Сведения о патологиях».
Agar bemorda majburiy tibbiy sug'urta yoki VHI siyosati bo'lmasa nima qilish kerak?
Pullik tibbiy xizmat ko'rsatish shartnomasini tanlang.
Agar protez o'rnatilgan bo'lsa, nima qilish kerak?
Blokda «Сведения о протезах»kalitni yoqing «Протез установлен»va katalogdan qurilma turini tanlang yoki qurilmani o'z so'zlaringiz bilan tavsiflang.
Nima uchun ba'zi to'ldirilgan maydonlar bosma shaklda yo'q?
YEGISZ-ga uzatiladigan barcha ma'lumotlar bosma shaklda ko'rsatilmaydi. Masalan, tibbiy yordam to'g'risidagi ma'lumotlarning bir qismi SAMDNI shakllantirishda ishlatiladi, ammo shaklda ko'rsatilmaydi.