Anestezioloq-reanimatoloq tərəfindən əməliyyatdan əvvəl müayinə (SAMD 287)

Sənəd anestezioloq-reanimatoloq tərəfindən xəstənin əməliyyatdan əvvəl müayinəsinin nəticəsini qeyd edir: xəstənin vəziyyəti, diaqnozlar, planlaşdırılan cərrahi müdaxilə, planlaşdırılan anesteziya müavinətinin növü, həyati funksiyaların monitorinqi və anesteziyanın mümkünlüyü barədə nəticə.

Sənədin forması bölməyə uyğundur «Предоперационный осмотр врачом-анестезиологом-реаниматологом» stasionar şəraitdə, gündüz stasionar şəraitdə tibbi yardım alan xəstənin tibbi qeydləri (003/y nömrəli uçot forması, Rusiya Səhiyyə Nazirliyinin 05.08.2022-ci il tarixli 530n nömrəli əmri, əlavə 3 nömrəli).

İmzalandıqdan sonra sənəd elektron tibbi sənədlər reyestrinə (RAMD) göndərilir.

Sənəd necə yaradılır

1. Müayinənin aparıldığı xəstənin stasionar qəbulu qeydini açın.
2. Xəstənin profilinin soyadı, adı, cinsi, doğum tarixi, SNILS, bölgəsi və şəxsiyyət sənədinin məlumatları ilə doldurulduğundan əmin olun. Bu məlumatlar olmadan sənəd imzalana bilməz.
3. Protokol yaradın «Предоперационный осмотр врачом-анестезиологом-реаниматологом».

Sənədin doldurulması

Sənədin EGISZ qəbul etməyəcəyi sahələrin altında qırmızı bir işarə var «Обязательно для ЕГИСЗ». Belə sahələr tamamlanana qədər sənədi imzalamaq mümkün olmayacaq.

Sənəd bloklarının əksəriyyəti isteğe bağlıdır. Ancaq bloku doldurmağa başlamısınızsa, onun içərisində məcburi sahələr görünür-doldurulmamış blok saxlanıla bilməz.

Ümumi məlumat

• Məxfilik səviyyəsi - siyahıdan sənəddə olan tibbi məlumatların məxfilik dərəcəsini seçin. EGISZ üçün məcburidir.
• Tibbi qeyd - YEGISZ üçün məcburidir. Siyahıdan xəstə kartını seçin. Kartın növü (ambulator, stasionar, diş) seçilmiş kartla avtomatik olaraq müəyyən ediləcəkdir.

Qan qrupu mənsubiyyəti

• Qan qrupu mənsubiyyəti - YEGISZ üçün məcburidir. Siyahıdan bir dəyər seçin. Siyahıda AB0 sistemi qrupu, Rh mənsubiyyəti, Kell sisteminin K1 antigeni, əlavə antigenlər və antikorlar bir siyahıdan seçilir.
• Qan qrupuna şərh - lazım gələrsə.

Xüsusiyyətlər Bir-bir əlavə olunur: həm qrupu, həm də Rh mənsubiyyətini göstərmək üçün vurun «Добавить группу крови» və aşağıdakı girişi doldurun.

Şikayətlər və anamnez

• Şikayətlər - müayinə zamanı xəstənin şikayətləri.
• Xəstəlik tarixi

• Həyat tarixi - bu bloku doldurursanız, iki sahə məcburidir: dərmanların daimi qəbulu və Obstruktiv yuxu apnesi. Apne ilə həm varlığını, həm də olmamasını göstərin-bu sətir formada verilir. Burada əvvəlki anesteziya və köçürülmüş qan köçürülməsi də təsvir edilmişdir.

• İmplantasiya edilmiş Tibbi məhsullar - siyahı. Məhsulun adını, siyahıdan məhsulun növünü və ya hər ikisini göstərin: boş bir giriş saxlanıla bilməz.

• Zərərli istehsal amilləri - siyahıdan dəyəri düyməsinə əlavə edə bilərsiniz «Добавить фактор». Siyahının özü isteğe bağlıdır, lakin əlavə edilmiş girişdə siyahıdan bir amil seçilməlidir — bu sahə EGISZ üçün məcburidir.
• Pis vərdişlər və asılılıqlar - siyahıdan dəyəri düyməsinə əlavə edə bilərsiniz «Добавить привычку». EGISZ üçün dəyər məcburidir.

Allergiya və dözümsüzlük

Bütün sahələr tələb olunmur, lakin boş bir blok buraxıla bilməz: doldurun və ya Allergoanamnez və ya ən azı bir allergik reaksiya.

Reaksiyalar düymə ilə əlavə olunur Reaksiya əlavə edin. Hər reaksiyada:

• Patoloji reaksiya növü - YEGISZ üçün məcburidir.
• Reaksiya tarixi - tarix və vaxt; lazım olduqda doldurun.
• Agent (maddə) və Aktiv maddə (Inn) - agentin adını mətnlə, siyahıdan aktiv maddəni və ya hər ikisini göstərin. Boş qeyd saxlanıla bilməz.
• Reaksiya şərhi - lazım gələrsə.
• Klinik təzahürlər - ən azı bir şeyə ehtiyacınız var, təzahürün özü YEGISZ üçün məcburidir. Aşağıdakılar düymə ilə əlavə olunur «Добавить проявление». Bir təzahür seçsəniz «Другое». doldurun Klinik təzahürün Təsviri - onsuz saxlamaq mümkün olmayacaq

Planlaşdırılan əməliyyat

• Cərrahi müdaxilənin adı - YEGISZ üçün məcburidir, mətn.
• Əməliyyat Kodu, Əməliyyatın təsviri, Cərrahi müdaxilənin aktuallığı - lazım gələrsə.

Diaqnozlar

Blok məcburidir. Növlərin nozologiyası ilə ən azı bir diaqnoz lazımdır Əsas xəstəlik.

Diaqnozun özü doldurulur Diaqnoz şərhi və Diaqnoz tarixi - lazım olduqda hər ikisi.

Blokda nosologiyalar əlavə olunur Diaqnozlar (nozologiyalar) düymə Nozologiya əlavə edin. Hər nosologiyada:

• Nozoloji növü - YEGISZ üçün məcburidir. Dörd dəyər mövcuddur: əsas xəstəlik, əsas xəstəliyin ağırlaşması, müşayiət olunan xəstəlik, xarici səbəb.
• Diaqnozun formalaşdırılması - lazım gələrsə.
• ICD-10 - YEGISZ üçün məcburidir.
• Etibarlılıq dərəcəsi, Xəstəliyin təbiəti, Xarici səbəb (ICD-10), Yaralanma növü - lazım gələrsə.

• Xəstəlik ilk dəfə aşkar edildi - doldurursan, EGISZ üçün məcburi olur Məlumat mənbəyi. Lazım gələrsə, təyin olunma tarixini və xəstənin yaşını göstərin.
• Hamiləlik yaşı - doldurursan, Müddət YEGISZ üçün məcburidir. Ölçü vahidi bir keçid ilə seçilir: həftələr və ya günlər, standart olaraq həftələr.
• Xəstəlik haqqında əlavə məlumat - birləşdirilmiş, rəqabət aparan və fon xəstəlikləri haqqında məlumatlar, habelə anesteziya müavinətinin seçilməsi üçün vacib olan Xərçəng haqqında məlumatlar. Bu sətir çap şəklində göstərilir.

Onkoloji diaqnoz

Keçid Onkoloji diaqnoz (malignite) bloku açır «Онкологические характеристики». Aşağıdakı qaydada doldurulur:

• Şiş topoqrafiyası - topoqrafiya EGISZ üçün məcburidir, lazım olduqda yanallıq göstərilir. Topoqrafiya yalnız bir ola bilər.
• Neoplazmanın anatomik lokalizasiyası - hər girişdə lokalizasiya EGISZ üçün məcburidir, lazım olduqda yanallıq. Qeydlər düymə ilə əlavə olunur «Добавить локализацию».
• Morfoloji şiş növü və Fərqləndirmə dərəcəsi - lazım gələrsə.

• Molekulyar markerlər - siyahı isteğe bağlıdır, lakin əlavə edilmiş girişdə marker EGISZ üçün məcburidir.
• TNM təsnifatı - ilkin şişin yayılma dərəcəsi (Tumor) və uzaq metastazların (metastaz) olması məcburidir. Prosesin regional limfa düyünlərinə (Nodus) görə yayılması, təsnifat identifikatorları, TNM — ə görə fərqlənmə dərəcəsi, mitotik indeks və serum markerləri-lazım olduqda.
• Malignite mərhələsi - məcburi Miqyaslı və Qiymətləndirmə vahidi. Qiymətləndirmə tarixi və vaxtı və ədədi qiymətləndirmə lazım olduqda doldurulur. Miqyasın təfsiri və parametrləri yalnız miqyas seçildikdən sonra əldə edilə bilər; əlavə edilmiş parametrdə parametrin özü və parametr tarixi tələb olunur.

• Uzaq metastazların lokalizasiyası - siyahı isteğe bağlıdır, lakin əlavə edilmiş girişdə lokalizasiya EGISZ üçün məcburidir.
• Proses dinamikası - mərhələ kimi doldurulur.

• Dinamikanın xarakteristikası - təsnifat identifikatoru, lazım olduqda doldurulur. İçəridə məcburi Tumor və Metastasis sahələri ilə eyni TNM təsnifatı var.

Vacibdir! Şiş topoqrafiyası yalnız C10-dan C81-ə qədər ICD-96 şifrəli diaqnozlar üçün göstərilə bilər. Fərqli bir şifrə ilə, saxlayarkən şifrəni göstərən bir səhv görünəcək.

Mütəxəssis həkimlərin müayinəsi

Blok məcburidir.

• Xəstənin vəziyyətinin şiddəti - YEGISZ üçün məcburidir.
• Fiziki tədqiqat məlumatları - yoxlamanın nəticələri özünüz təyin etdiyiniz həcmdə və ardıcıllıqla: sifariş burada sərt bir siyahı vermir.
• Ekstremitələrin damarlarının vəziyyəti.

• Diş protezləri - siyahı, düymə «Добавить протез». Girişdə protezin adını, siyahıdan protezin növünü və ya hər ikisini göstərin. Boş qeyd saxlanıla bilməz.

• Aşkar edilmiş patologiyalar - siyahı, düymə «Добавить патологию». Siyahıdan patologiyanı, adını və ya hər ikisini göstərin.

• Əlavə məlumat.
• Orqan və sistemləri təsvir etmək üçün mətn sahələri: zehni vəziyyət, sinir sistemi və hiss orqanları, dəri, kas-iskelet sistemi, tənəffüs sistemi, qan dövranı sistemi, həzm sistemi, genitouriya sistemi, yerli vəziyyət. Hamısı isteğe bağlıdır-yalnız planlaşdırılan müavinət üçün vacib olanları doldurun.

Tədqiqat nəticələri

Üç ayrı bölmə var: laboratoriya, instrumental və patoloji və anatomik tədqiqatlar. Hamısı isteğe bağlıdır, hər birində qeydlər düymə ilə əlavə olunur «Добавить исследование». Hər üçündəki sahələr eyni qaydada gedir: tədqiqat, qeydlər, vaxt, nəticə nədir.

• Laboratoriya nəticələri - yalnız tarix məcburidir. Laboratoriya müayinəsi profili, qeydlər və nəticə lazım olduqda doldurun.
• İnstrumental tədqiqatların nəticələri - EGISZ üçün məcburidir İnstrumental tədqiqat növü, Tarix və Instrumental tədqiqatın nəticəsi.
• Patoloji və anatomik tədqiqatın nəticələri - EGISZ üçün məcburidir Tarix və Tədqiqatın nəticəsi. Tədqiqatın adı və qeydləri — lazım olduqda.

Vaxt keçidlə təyin olunur Tədqiqat vaxtı:

• Bir anda — default olaraq seçilir. Keçirilmə tarixini və vaxtını göstərin; Tarix EGISZ üçün məcburidir.
• Dövr-başlanğıcı və sonunu göstərin. Bir sərhəd buraxıla bilməz.

Həyati göstəricilər

Blok tələb olunur, ən azı bir ölçü lazımdır. Ölçmələr düymə ilə əlavə olunur «Добавить измерение». Hər ölçüdə:

• Ölçmə tarixi və vaxtı - iki ayrı sahə; Tarix EGISZ üçün məcburidir.
• Vital göstərici - mütləq EGISZ üçün, siyahıdan.
• Dəyər növü - default seçilmiş dörd variantları keçid «Число с единицей». Seçim aşağıda hansı sahələrin görünəcəyinə bağlıdır:
  • Vahid ilə nömrə sahələri açır Mənası və Ölçü vahidi. hər ikisi EGISZ üçün məcburidir;
  • Sıra sərhədləri və dəyişiklik vahidini açır, Hər üçü EGISZ üçün məcburidir;
  • Mətn - EGISZ üçün tələb olunan pulsuz dəyər girişi üçün bir sahə açır;
  • Bəli / Yox - keçid əlavə etməyə imkan verir Dəyər (Bəli / yox).
• Yanallıq, Ölçmə seriya nömrəsi, Ölçmə vəziyyəti - lazım gələrsə.
• İstinad diapazonu (norma) - isteğe bağlıdır. Ancaq əlavə etsəniz, dörd sahənin hamısını doldurmalısınız: normanın Təsviri, normanın aşağı və yuxarı sərhədləri və normanın ölçü vahidi.

Klinik tərəzilərə görə qiymətləndirmə

Blok isteğe bağlıdır. Tərəzi düymə ilə əlavə olunur «Добавить шкалу». Hər girişdə:

• Klinik miqyas və ya anket - YEGISZ üçün məcburidir.
• Hesablama tarixi və vaxtı - iki ayrı sahə; Tarix EGISZ üçün məcburidir.
• Qeydlər - lazım gələrsə.
• Hesablama nəticəsi - sahə yalnız ədədi dəyərlər alır.
• Nəticə vahidi - YEGISZ üçün məcburidir.
• Nəticənin təfsiri - lazım gələrsə siyahıdan.
• Tərəzi parametrləri - isteğe, düyməsinə əlavə «Добавить параметр». Əlavə edilmiş girişdə parametr özü və parametr tarixi EGISZ üçün məcburidir.

Tərəzi seçilməyincə, nəticə təfsiri və klinik miqyas və ya anket parametri sahələri mövcud deyil.

Diqqət yetirin! Hesablamanın nəticəsi ədədi sahədir. Növün şifahi mənaları «много» və ya «высокий» Sistem qəbul etməyəcək və sahəni göstərən bir səhv göstərəcəkdir.

Anestezik fayda haqqında məlumat

Blok məcburidir.

• Anestezik fayda metodu - mütləq EGISZ üçün, siyahıdan.
• Təlimatın Təsviri - lazım gələrsə.
• Premedikasiya - Siyahısı düyməsinə mövcuddur «Добавить премедикацию». Girişdə premedikasiya mətni EGISZ üçün məcburidir, tarix və vaxt — lazım olduqda. Dərmanların adlarını, dozalarını, yolunu və tətbiqetmə tezliyini göstərin.
• Perioperativ antibiotik profilaktikası - lazım gələrsə.
• Həyati funksiyaların monitorinqi - ən azı bir göstərici lazımdır, göstərici özü EGISZ üçün məcburidir. Aşağıdakılar düymə ilə əlavə olunur «Добавить показатель мониторинга». hər birinə bir qeyd əlavə edilə bilər.

Nəticə

Sahə YEGISZ üçün məcburidir, mətnlə doldurulur.

Sifarişlə burada əməliyyat-anestezioloji riskin qiymətləndirilməsi və intubasiya çətinliyinin proqnozlaşdırıcı qiymətləndirilməsi əks olunur — ballarda və ya sözlə «невозможно». qiymətləndirilmirsə.

Dərman müalicəsi

Blok isteğe bağlıdır. Dərmanlar düymə ilə əlavə olunur «Добавить препарат». Qeyddə sahələr bu qaydada gedir:

• Qeyd - lazım gələrsə.
• Qəbulun başlanğıcı və Sona qəbulu - hər birinin iki sahəsi, tarixi və saatı var. Hər iki tarix EGISZ üçün məcburidir.
• Qəbul tezliyi - default seçilmiş keçid Vaxtaşırı:
  • Vaxtaşırı - EGISZ üçün məcburidir Qəbul müddəti və Dövr vahidi (dəqiqə, saat, gün, həftə);
  • Bir dəfə - əlavə sahələr yoxdur.
• Giriş yolu - YEGISZ üçün məcburidir.

• Dərmanı necə təyin etmək olar - default seçilmiş keçid SMNN qovluğundan.
  • SMNN qovluğundan - tələb olunur Dərman (SMNN.ESKLP). Aktiv maddə (Inn), ticarət adı və xüsusi qəbul şərtləri — lazım olduqda;
  • Öz sözləri ilə - məcburi Doza vahidi və Dozaj forması. Bu vəziyyətdə dərman adlandırılmalıdır: siyahıdan aktiv maddəni (Inn) və ya ticarət adını göstərin.
  • Tək doza hər iki variantda EGISZ üçün məcburidir:

Vacibdir! Tək doza ədədi sahədir. Ondalık hissə vergüllə daxil edilə bilər.

Prosedurlar, tövsiyələr, təyinatlar

• Digər tibbi prosedurlar - siyahıdan tibbi proseduru, prosedurun adını və ya hər ikisini göstərin. EGISZ üçün prosedurun tarixi və nəticəsi məcburidir, qeydlər — lazım olduqda. Vaxt eyni keçidlə təyin olunur «одномоментно или период», tədqiqatda olduğu kimi.

• Tövsiyə olunan diaqnostik tədqiqatlar və Mütəxəssis həkimlərin tövsiyə olunan məsləhətləri - bu iki sahə simli Çap şəklində göstərilir «Рекомендации».
• Təyinat - yoxlamanın nəticələrinə əsasən təyinatlar Çap formasının ayrı bir sətrində göstərilir.

Göstərilən xidmətlər və əlaqəli sənədlər

• Göstərilən tibbi xidmətlər - siyahı, düymə «Добавить услугу». EGISZ üçün məcburidir Tibbi xidmət siyahıdan və icra tarixindən; iş vaxtı və qeydlər — lazım olduqda.

• Əlaqəli sənədlər - siyahı, düymə «Добавить документ». Keçid Sənəd formatı sənədin hansı siyahıdan seçildiyini müəyyənləşdirir: SAMD - strukturlaşdırılmış elektron tibbi sənəd, Digər sənəd - hər hansı digər tibbi sənədlər. Varsayılan olaraq seçilir SAMD. EGISZ üçün məcburidir Sənəd növü və sənədin yaranma tarixi. Qeyd, Seriya, Sənəd nömrəsi və forması — lazım olduqda.

Çap olunmuş forma

Çap forması DOCX formatında yüklənir və bölməni təkrarlayır «Предоперационный осмотр врачом-анестезиологом-реаниматологом» forma nömrəsi 003/y. forma aşağıdakı sətirlərdən ibarətdir:

• tarix və vaxt yoxlama;
• Diaqnoz - əsas xəstəlik üçün ayrı sətirlərlə, əsas xəstəliyin ağırlaşmaları, travma və zəhərlənmə üçün xarici səbəb, müşayiət olunan xəstəliklər;
• Xəstəlik haqqında əlavə məlumat;
• Şikayətlər;
• Anamnez xüsusiyyətləri - allergik reaksiyalar, dərmanların davamlı istifadəsi, implantasiya edilmiş tibbi cihazlar və obstruktiv yuxu apnesinin olması və ya olmaması üçün ayrı sətirlərlə;
• Fiziki tədqiqat və C üçün ayrı bir xəttekstremitələrin damarlarının irsi;
• Tibbi müayinənin nəticələri -qan qrupu, Rh mənsubiyyəti, Kell sisteminin K1 antigeni, qrup qanının digər məlumatları, habelə elektrokardioqrafik məlumatların təfsiri və keçirilmə tarixi üçün ayrı sətirlərlə;
• Əlavə məlumat;
• Planlaşdırılan anesteziya müavinəti növü;
• Premedikasiya;
• Bədənin həyati funksiyalarının monitorinqi;
• Nəticə, Əməliyyat-anestezioloji riskin qiymətləndirilməsi, intubasiya çətinliyinin proqnozlaşdırıcı qiymətləndirilməsi;
• Tövsiyələr;
• Təyinat;
• anestezioloq-reanimatoloqun soyadı, adı, atasının adı və onun imzası.

Çap forması necə formalaşır:

• Formanın bir sətri sənədin bir neçə blokundan məlumat toplaya bilər. Simli «Физикальное исследование» fiziki tədqiqat məlumatları, həyati parametrlər, klinik Tərəzilər üzrə qiymətləndirmələr və orqan və sistemlərin təsvirləri daxildir. Simli «Результаты медицинского обследования» -laboratoriya, instrumental və patoloji-anatomik tədqiqatların nəticələri.
• Qanın qrup mənsubiyyəti formanın sətirlərinə avtomatik olaraq qoyulur: AB0 sistemi qrupu, Rh mənsubiyyəti, Kell sisteminin K1 antigeni-öz sətirlərində, qalan xüsusiyyətləri-sətirdə «иные сведения групповой принадлежности крови».
• Planlaşdırılan cərrahi müdaxilə, dərman müalicəsi, göstərilən tibbi xidmətlər və əlaqəli sənədlər çap şəklində göstərilmir.
• Sətirlərin bir hissəsi həmişə boş bir xətt olaraq qalır, çünki sənəddə onlar üçün heç bir məlumat yoxdur: elektrokardioqrafik məlumatların təfsiri və tarixi, həmçinin həkim imzası.
• Sənəddə doldurulmamış sətirlər formadan yox olmur, əksinə altından xətt çəkilmiş bir xətt ilə çap olunur — beləliklə əllə doldurula bilər.

EGISZ-ə imzalanması və göndərilməsi

Sənəd təsdiqləyicisini əlavə edin. Sənəd təsdiqləyicilərinin necə qurulacağını məqalədə oxuyun Protokolun nəzarətçi tərəfindən imzalanması.

Düyməni basaraq sənədi imzalayın «Подписать». Sənədi həkim imzaladıqdan sonra bölmədə klinikanın rəhbəri tərəfindən imzalanır «ЕГИСЗ» və ya rəhbər adından sənədlər imzalamaq hüququ olan bir işçiyə. Rəhbərin imzaladığı sənəd EGISZ-ə göndərilir.