(⚠️ Скоро) Предоперационный осмотр врачом-анестезиологом-реаниматологом (СЭМД 287)

Документ фиксирует результат предоперационного осмотра пациента врачом-анестезиологом-реаниматологом: состояние пациента, диагнозы, планируемое оперативное вмешательство, планируемый вид анестезиологического пособия, мониторинг жизненно важных функций и заключение о возможности проведения анестезии.

Форма документа соответствует разделу «Предоперационный осмотр врачом-анестезиологом-реаниматологом» медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара (учётная форма № 003/у, приказ Минздрава России от 05.08.2022 № 530н, приложение № 3).

После подписания документ отправляется в реестр электронных медицинских документов (РЭМД).

Как создать документ

1. Откройте запись стационарного приема пациента, в рамках которой проводится осмотр.
2. Убедитесь, что в профиле пациента заполнены фамилия, имя, пол, дата рождения, СНИЛС, регион и данные документа, удостоверяющего личность. Без этих данных документ не удастся подписать.
3. Создайте протокол «Предоперационный осмотр врачом-анестезиологом-реаниматологом».

Заполнение документа

Под полями, без которых документ не примет ЕГИСЗ, стоит красная пометка «Обязательно для ЕГИСЗ». Пока такие поля не заполнены, подписать документ не получится.

Большая часть блоков документа необязательна. Но если вы начали заполнять блок, внутри него появляются свои обязательные поля — незаполненный блок сохранить не получится.

Общие сведения

• Уровень конфиденциальности — выберите из списка степень конфиденциальности содержащихся в документе медицинских сведений. Обязательно для ЕГИСЗ.
• Медицинская карта — обязательно для ЕГИСЗ. Выберите карту пациента из списка. Тип карты (амбулаторная, стационарная, стоматологическая) определится автоматически по выбранной карте.

Групповая принадлежность крови

• Групповая принадлежность крови — обязательно для ЕГИСЗ. Выберите значение из списка. В списке собраны группа по системе AB0, резус-принадлежность, антиген К1 системы Kell, дополнительные антигены и антитела — все они выбираются из одного списка.
• Комментарий к группе крови — при необходимости.

Характеристики добавляются по одной: чтобы указать и группу, и резус-принадлежность, нажмите «Добавить группу крови» и заполните следующую запись.

Жалобы и анамнез

• Жалобы — жалобы пациента на момент осмотра.
• Анамнез заболевания

• Анамнез жизни — если вы заполняете этот блок, обязательными становятся два поля: Постоянный приём лекарственных препаратов и Обструктивное сонное апноэ. По апноэ укажите и наличие, и отсутствие — эта строка предусмотрена в бланке. Здесь же описываются перенесённые ранее анестезии и перенесённые гемотрансфузии.

• Имплантированные медицинские изделия — список. Укажите наименование изделия, вид изделия из списка или и то и другое: пустую запись сохранить не получится.

• Вредные производственные факторы — значение из списка можно добавить по кнопке «Добавить фактор». Сам список необязателен, но в добавленной записи фактор нужно выбрать из списка — это поле обязательно для ЕГИСЗ.
• Вредные привычки и зависимости — значение из списка можно добавить по кнопке «Добавить привычку». Значение обязательно для ЕГИСЗ.

Аллергии и непереносимость

Не все поля обязательны, но пустым блок оставить нельзя: заполните либо Аллергоанамнез, либо хотя бы одну аллергическую реакцию.

Реакции добавляются кнопкой Добавить реакцию. В каждой реакции:

• Тип патологической реакции — обязательно для ЕГИСЗ.
• Дата реакции — дата и время; заполняются при необходимости.
• Агент (вещество) и Действующее вещество (МНН) — укажите наименование агента текстом, действующее вещество из списка или и то и другое. Пустую запись сохранить не получится.
• Комментарий к реакции — при необходимости.
• Клинические проявления — нужно минимум одно, само проявление обязательно для ЕГИСЗ. Следующие добавляются кнопкой «Добавить проявление». Если выбрали проявление «Другое», заполните Описание клинического проявления — без него сохранить не получится

Планируемое оперативное вмешательство

• Наименование оперативного вмешательства — обязательно для ЕГИСЗ, текстом.
• Код оперативного вмешательства, Описание операции, Срочность оперативного вмешательства — при необходимости.

Диагнозы

Блок обязателен. Нужен минимум один диагноз с нозологией вида Основное заболевание.

В самом диагнозе заполняются Комментарий к диагнозу и Дата установления диагноза — оба при необходимости.

Нозологии добавляются в блоке Диагнозы (нозологии) кнопкой Добавить нозологию. В каждой нозологии:

• Вид нозологии — обязательно для ЕГИСЗ. Доступны четыре значения: основное заболевание, осложнение основного заболевания, сопутствующее заболевание, внешняя причина.
• Формулировка диагноза — при необходимости.
• МКБ-10 — обязательно для ЕГИСЗ.
• Степень обоснованности, Характер заболевания, Внешняя причина (МКБ-10), Тип травм — при необходимости.

• Заболевание выявлено впервые — если заполняете, обязательным для ЕГИСЗ становится Источник информации. Дату установления и возраст пациента на момент установления укажите при необходимости.
• Срок беременности — если заполняете, Срок обязателен для ЕГИСЗ. Единица измерения выбирается переключателем: недели или дни, по умолчанию — недели.
• Дополнительные сведения о заболевании — сведения о сочетанных, конкурирующих и фоновых заболеваниях, а также данные об онкологическом заболевании, важные для выбора анестезиологического пособия. Эта строка выводится в печатную форму.

Онкологический диагноз

Переключатель Онкологический диагноз (злокачественное новообразование) раскрывает блок «Онкологические характеристики». Заполняется он в следующем порядке:

• Топография опухоли — топография обязательна для ЕГИСЗ, латеральность указывается при необходимости. Топография может быть только одна.
• Анатомические локализации новообразования — в каждой записи локализация обязательна для ЕГИСЗ, латеральность — при необходимости. Записи добавляются кнопкой «Добавить локализацию».
• Морфологический тип опухоли и Степень дифференцировки — при необходимости.

• Молекулярные маркеры — список необязателен, но в добавленной записи маркер обязателен для ЕГИСЗ.
• Классификация TNM — обязательны степень распространённости первичной опухоли (Tumor) и наличие отдалённых метастазов (Metastasis). Распространённость процесса по регионарным лимфатическим узлам (Nodus), идентификаторы классификации, степень дифференцировки по TNM, митотический индекс и сывороточные маркеры — при необходимости.
• Стадия злокачественного новообразования — обязательны Шкала и Единица измерения оценки. Дата и время оценки и числовая оценка заполняются при необходимости. Интерпретация и параметры шкалы становятся доступны только после того, как выбрана шкала; в добавленном параметре обязательны сам параметр и дата параметра.

• Локализация отдалённых метастазов — список необязателен, но в добавленной записи локализация обязательна для ЕГИСЗ.
• Динамика процесса — заполняется так же, как стадия.

• Характеристика динамики — идентификатор классификации, заполняется при необходимости. Внутри — та же классификация TNM с обязательными полями Tumor и Metastasis.

Важно! Топографию опухоли можно указать только для диагнозов с шифрами МКБ-10 от C81 до C96. При другом шифре при сохранении появится ошибка с указанием шифра.

Осмотр врачей-специалистов

Блок обязателен.

• Степень тяжести состояния пациента — обязательно для ЕГИСЗ.
• Данные физикального исследования — результаты осмотра в том объёме и в той последовательности, которые определяете вы сами: приказ не задаёт здесь жёсткого перечня.
• Состояние вен конечностей.

• Зубные протезы — список, кнопка «Добавить протез». В записи укажите наименование протеза, вид протеза из списка или и то и другое. Пустую запись сохранить не получится.

• Выявленные патологии — список, кнопка «Добавить патологию». Укажите патологию из списка, наименование или и то и другое.

• Дополнительные сведения.
• Текстовые поля для описания органов и систем: психический статус, нервная система и органы чувств, кожные покровы, опорно-двигательная система, органы дыхания, система кровообращения, система пищеварения, мочеполовая система, местный статус. Все они необязательны — заполните только те, что имеют значение для планируемого пособия.

Результаты исследований

Есть три отдельных блока: лабораторные, инструментальные и патолого-анатомические исследования. Все они необязательные, записи в каждом добавляются кнопкой «Добавить исследование». Поля во всех трёх идут в одном порядке: чем проводилось исследование, примечания, время проведения, заключение.

• Результаты лабораторных исследований — обязательна только дата проведения. Профиль лабораторного исследования, примечания и заключение заполните при необходимости.
• Результаты инструментальных исследований — обязательны для ЕГИСЗ Вид инструментального исследования, Дата проведения и Заключение инструментального исследования.
• Результаты патолого-анатомического исследования — обязательны для ЕГИСЗ Дата проведения и Результат исследования. Наименование исследования и примечания — при необходимости.

Время задаётся переключателем Время проведения исследования:

• Одномоментно — выбрано по умолчанию. Укажите дату и время проведения; дата обязательна для ЕГИСЗ.
• Период — укажите начало и окончание. Одну границу оставить нельзя.

Витальные показатели

Блок обязателен, нужно минимум одно измерение. Измерения добавляются кнопкой «Добавить измерение». В каждом измерении:

• Дата и время измерения — два отдельных поля; дата обязательна для ЕГИСЗ.
• Витальный показатель — обязательно для ЕГИСЗ, из списка.
• Тип значения — переключатель из четырёх вариантов, по умолчанию выбрано «Число с единицей». От выбора зависит, какие поля появятся ниже:
  • Число с единицей открывает поля Значение и Единица измерения, оба обязательны для ЕГИСЗ;
  • Диапазон открывает границы и единицу изменения, все три обязательны для ЕГИСЗ;
  • Текст — открывает поле для свободного ввода значения, обязательно для ЕГИСЗ;
  • Да/Нет — позволяет добавить переключатель Значение (да/нет).
• Латеральность, Порядковый номер измерения, Условие измерения — при необходимости.
• Референсный диапазон (норма) — необязателен. Но если вы его добавили, заполнить придётся все четыре поля: описание нормы, нижнюю и верхнюю границы нормы и единицу измерения нормы.

Оценка по клиническим шкалам

Блок необязательный. Шкалы добавляются кнопкой «Добавить шкалу». В каждой записи:

• Клиническая шкала или опросник — обязательно для ЕГИСЗ.
• Дата и время расчёта — два отдельных поля; дата обязательна для ЕГИСЗ.
• Примечания — при необходимости.
• Результат расчёта — поле принимает только числовые значения.
• Единица измерения результата — обязательно для ЕГИСЗ.
• Интерпретация результата — из списка, при необходимости.
• Параметры шкалы — необязательны, добавляются кнопкой «Добавить параметр». В добавленной записи обязательны для ЕГИСЗ сам параметр и дата параметра.

Пока шкала не выбрана, поля Интерпретация результата и Параметр клинической шкалы или опросника недоступны.

Обратите внимание! Результат расчёта — числовое поле. Словесные значения вида «много» или «высокий» система не примет и покажет ошибку с указанием поля.

Сведения об анестезиологическом пособии

Блок обязателен.

• Способ анестезиологического пособия — обязательно для ЕГИСЗ, из списка.
• Описание пособия — при необходимости.
• Премедикация — список доступен по кнопке «Добавить премедикацию». В записи текст премедикации обязателен для ЕГИСЗ, дата и время — при необходимости. Укажите наименования препаратов, дозы, путь и кратность введения.
• Периоперационная антибиотикопрофилактика — при необходимости.
• Мониторинг жизненно важных функций — нужен минимум один показатель, сам показатель обязателен для ЕГИСЗ. Следующие добавляются кнопкой «Добавить показатель мониторинга», к каждому можно добавить примечание.

Заключение

Поле обязательно для ЕГИСЗ, заполняется текстом.

По приказу здесь отражается оценка операционно-анестезиологического риска и прогностическая оценка трудности интубации — в баллах либо со словом «невозможно», если оценить нельзя.

Медикаментозное лечение

Блок необязательный. Препараты добавляются кнопкой «Добавить препарат». В записи поля идут в таком порядке:

• Примечание — при необходимости.
• Начало приёма и Окончание приёма — у каждого по два поля, дата и время. Обе даты обязательны для ЕГИСЗ.
• Кратность приёма — переключатель, по умолчанию выбрано Периодически:
  • Периодически — обязательны для ЕГИСЗ Период приёма и Единица периода (минуты, часы, сутки, недели);
  • Однократно — дополнительных полей нет.
• Путь введения — обязательно для ЕГИСЗ.

• Как задать препарат — переключатель, по умолчанию выбрано Из справочника СМНН.
  • Из справочника СМНН — обязателен Препарат (СМНН.ЕСКЛП). Действующее вещество (МНН), торговое наименование и особые условия приёма — при необходимости;
  • Своими словами — обязательны Единица дозы и Лекарственная форма. Препарат при этом нужно назвать: укажите действующее вещество (МНН) из списка или торговое наименование.
  • Разовая доза обязательна для ЕГИСЗ в обоих вариантах:

Важно! Разовая доза — числовое поле. Десятичную часть можно вводить через запятую.

Процедуры, рекомендации, назначения

• Прочие медицинские процедуры — укажите медицинскую процедуру из списка, наименование процедуры или и то и другое. Обязательны для ЕГИСЗ дата проведения и Результат процедуры, примечания — при необходимости. Время проведения задаётся тем же переключателем «одномоментно или период», что и у исследований.

• Рекомендованные диагностические исследования и Рекомендованные консультации врачей-специалистов — эти два поля выводятся в печатную форму в строку «Рекомендации».
• Назначения — назначения по результатам осмотра, выводятся в отдельную строку печатной формы.

Оказанные услуги и связанные документы

• Оказанные медицинские услуги — список, кнопка «Добавить услугу». Обязательны для ЕГИСЗ Медицинская услуга из списка и дата выполнения; время выполнения и примечания — при необходимости.

• Связанные документы — список, кнопка «Добавить документ». Переключатель Формат документа задаёт, из какого списка выбирается вид документа: СЭМД — структурированный электронный медицинский документ, Иной документ — любая другая медицинская документация. По умолчанию выбрано СЭМД. Обязательны для ЕГИСЗ Вид документа и дата формирования документа. Примечание, серия, номер и форма документа — при необходимости.

Печатная форма

Печатная форма выгружается в формате DOCX и повторяет раздел «Предоперационный осмотр врачом-анестезиологом-реаниматологом» формы № 003/у. Бланк состоит из следующих строк:

• дата и время проведения осмотра;
• Диагноз — с раздельными строками для основного заболевания, осложнений основного заболевания, внешней причины при травмах и отравлениях, сопутствующих заболеваний;
• Дополнительные сведения о заболевании;
• Жалобы;
• Особенности анамнеза — с раздельными строками для аллергических реакций, постоянного приёма лекарственных препаратов, имплантированных медицинских изделий и наличия или отсутствия обструктивного сонного апноэ;
• Физикальное исследование и отдельная строка для состояния вен конечностей;
• Результаты медицинского обследования — с раздельными строками для группы крови, резус-принадлежности, антигена К1 системы Kell, иных сведений групповой принадлежности крови, а также для интерпретации электрокардиографических данных и даты её проведения;
• Дополнительные сведения;
• Планируемый вид анестезиологического пособия;
• Премедикация;
• Мониторинг жизненно важных функций организма;
• Заключение, Оценка операционно-анестезиологического риска, Прогностическая оценка трудности интубации;
• Рекомендации;
• Назначения;
• фамилия, имя, отчество врача-анестезиолога-реаниматолога и его подпись.

Как формируется печатная форма:

• Одна строка бланка может собирать данные из нескольких блоков документа. В строку «Физикальное исследование» попадают данные физикального исследования, витальные параметры, оценки по клиническим шкалам и описания органов и систем. В строку «Результаты медицинского обследования» — заключения лабораторных, инструментальных и патолого-анатомических исследований.
• Групповая принадлежность крови раскладывается по строкам бланка автоматически: группа по системе AB0, резус-принадлежность, антиген К1 системы Kell — в свои строки, остальные характеристики — в строку «иные сведения групповой принадлежности крови».
• В печатную форму не выводятся планируемое оперативное вмешательство, медикаментозное лечение, оказанные медицинские услуги и связанные документы.
• Часть строк всегда остаётся пустой линией, потому что в документе для них нет данных: интерпретация электрокардиографических данных и дата её проведения, а также подпись врача.
• Незаполненные в документе строки не исчезают из бланка, а печатаются подчёркнутой линией — чтобы их можно было дозаполнить от руки.

Подписание и отправка в ЕГИСЗ

Добавьте заверителя документа. О том, как настраивать заверителей документов, читайте в статье Подписание протокола руководителем.

Подпишите документ, нажав на кнопку «Подписать». После подписания документа врачом, он попадает на подпись руководителю клиники в разделе «ЕГИСЗ» или сотруднику с правом подписания документов от лица руководителя. Подписанный руководителем документ направляется в ЕГИСЗ.