Уведомление направляется согласно форме по ссылке.
Пример заполнения 
- Сведения об операторе
- Цели обработки персональных данных
- Сведения о местонахождении базы данных информации, содержащей персональные данные граждан РФ
- Сведения об организации, ответственной за хранение данных
- Сведения о лицах, имеющих доступ и (или) осуществляющих на основании договора обработку персональных данных, содержащихся в государственных и муниципальных информационных системах
- Сведения об обеспечении безопасности персональных данных
Сведения об операторе 
- Тип оператора — юридическое лицо.
- Наименование оператора — Общество с ограниченной ответственностью «МедРокет».
- Сокращённое название — не требуется заполнять.
- Адрес оператора:
- Адрес местонахождения — 350015, Краснодарский край, Краснодар Город, им. Буденного Улица, дом 182, кв./офис 87.
- Почтовый адрес — 350000, Краснодарский край, Краснодар Город, Рашпилевская Улица, дом 60, а/я 3272.
- Адрес электронной почты — help@medrocket.ru
- ИНН — 2311144947.
- ОГРН — 1122311003760 от 11.05.2012.
Цели обработки персональных данных 
- Цель обработки ПД — Обеспечение соблюдения законодательства РФ в сфере здравоохранения.
- Категории персональных данных — ФИО, месяц рождения, место рождения, год рождения, дата рождения, адрес регистрации.
- Специальные категории персональных данных — сведения о состоянии здоровья.
- Категории субъектов, персональные данные которых обрабатываются — Клиенты.
- Правовое основание обработки персональных данных:
- Обработка персональных данных осуществляется с согласия субъекта персональных данных на обработку его персональных данных.
- Обработка персональных данных необходима для защиты жизни, здоровья или иных жизненно важных интересов субъекта персональных данных, если получение согласия субъекта персональных данных невозможно.
- Перечень действий:
- Сбор.
- Систематизация.
- Хранение.
- Запись.
- Уточнение.
- Уточнение (обновление, изменение).
- Использование.
- Удаление.
- Способы обработки:
- Смешанная.
- Без передачи по внутренней сети юридического лица.
- С передачей по сети Интернет.
- Описание мер, предусмотренных статьями 18.1. и 19 Федерального закона «О персональных данных» — весь раздел описывается со стороны клиники, указываются меры самой клиники.
- Ответственный за организацию обработки персональных данных — Физическое лицо (от клиники).
Указывается лицо от клиники, ответственное за обработку персональных данных.
Сведения о местонахождении базы данных информации, содержащей персональные данные граждан РФ 
- Страна — Россия.
- Адрес ЦОДа:
- 196084, г. Санкт-Петербург, ул. Коли Томчака, д. 28К, эт. 4, пом. №23
- 196084, г. Санкт-Петербург, ул. Коли Томчака, д. 28К, эт. 4, пом. №28, серверная 4.2.
- Собственный ЦОД — Нет.
Сведения об организации, ответственной за хранение данных 
- Тип организации — юридическое лицо.
- Организационно-правовая форма — Акционерное общество.
- Наименование организации — АО «Селектел».
- ОГРН — 1247800067790.
- ИНН — 7810962785.
- Страна местонахождения организации, ответственной за хранение данных — Россия.
- Адрес местонахождения организации, ответственной за хранение данных — Санкт-Петербург Город, Цветочная Улица, дом 21, корп. А.
Сведения о лицах, имеющих доступ и (или) осуществляющих на основании договора обработку персональных данных, содержащихся в государственных и муниципальных информационных системах 
Нажмите «Удалить».
Сведения об обеспечении безопасности персональных данных 
В данном разделе указываются меры клиники по обеспечению безопасности персональных данных.